Personal happiness form | |||||||||||||||
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How happy or satisfied are you with each of these areas of your life? (circle only one number for each item) | If unsatisfied, (= < 5), what is the reason? Please mark more than one if appropriate* | ||||||||||||||
Life areas | Completely dissatisfied | Somewhat dissatisfied | Somewhat satisfied | Mostly satisfied | Completely satisfied | Doesn’t apply (IR) | Loss | Loneliness | Loss of ability due to aging | Something else, please note | |||||
Growing old* | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Inter personal relations | |||||||||||||||
Relationship with partner/spouse | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Friends and social life | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Family relationships | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Love and affection | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Sex life | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Social life | |||||||||||||||
Leisure time and fun | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Giving/caring for others | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Personal safety, security | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Life circumstances | |||||||||||||||
Job/work/pension | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Where I live | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Money, financial security | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Physical health | |||||||||||||||
Physical health | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Physical activities, exercise | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Daily routine, the small tasks during the day | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Eating, weight | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Psychological health | |||||||||||||||
Mood and self-esteem | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Stress and anxiety | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Anger and arguments | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Spirituality | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Memory | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. | |||||||||||||
Mental ability | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | IR | 0 = no | 0 = no | 0 = no | |
1 = yes | 1 = yes | 1 = yes | |||||||||||||
9 = irr. | 9 = irr. | 9 = irr. |